| なりさわ花屋 FAX専用オーダーフォーム FAX：0225-76-5187 *・・・記入必須です |
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| * 商品名 | ★いずれかをチェックして下さい。 □花束 □花かご□花鉢ラン □プリザーブドフラワー □アーティフィシャル・フラワー □観葉植物 |
| ★ご要望・ご希望は？ アレンジ・花束などは用途やご希望の色やイメージなどをご記入下さい。ホームページで紹介している商品をご希望の場合は品番を記入ください。 |
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| * ご予算（金額） |
円 |
| * ご注文者様 | お名前 |
| 〒 − |
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| 電話番号 | |
| ＊お届け先様 | □ご注文者様と同じ ※同じ場合はチェックして下さい |
| (ふりがな） お名前 |
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| 〒 − |
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| 電話番号 | |
| * 配達希望日 | 月 日 （4日前より指定して下さい） |
| 時間帯（○をつけてください） 午前中 午後 指定なし | |
| 目的 | ★いずれかをチェックして下さい。 □お祝い・ □お見舞い・ □その他（ ） |
| メッセージカード （無料） |
□いらない ・ □いる |
| ★いる方は内容を記入ください。 |
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| *支払方法 | ★いずれかをチェックして下さい □銀行振込（振込み後配達） □代引き |
| 発送完了通知メールをご希望されますか？ □はい ・ □いいえ はいと答えた方はメールアドレス： はいと答えた方へ、画像も希望しますか？ □はい ・ □いいえ |
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| ※2日以内にご注文確認などの案内についてFAXにて返信させていただきます。メールでの返信やお電話での確認を希望の場合やその他質問や要望などあれば下記にお願いします。 |
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